Vụ kiện được đệ trình lên Tòa án Quận Hoa Kỳ dành cho Quận Minnesota xuất phát từ tài sản của hai người đàn ông hiện đã qua đời và cần được chăm sóc lâu dài tại các cơ sở hậu cấp tính. Gia đình của những người đàn ông này đã buộc phải trả tổng cộng 210.000 USD tiền túi cho việc điều trị và chăm sóc trước khi họ qua đời.
Vụ kiện cáo buộc rằng UnitedHealth đã nhiều lần từ chối thanh toán các yêu cầu chăm sóc sức khỏe của hai người cao tuổi một cách sai trái và nhiều lần đang sử dụng Chương trình Medicare Advantage. Nó nói thêm rằng những sự cố như vậy đã xảy ra ít nhất là từ năm 2020, khi UnitedHealthcare mua lại công ty quản lý chăm sóc sau cấp tính Navihealth.
Vụ kiện diễn ra sau cuộc điều tra của tin tức thống kê về việc sử dụng thuật toán AI có tên nH Predict do Navihealth phát triển. Thuật toán được sử dụng để dự đoán bệnh nhân sẽ ở lại trại cai nghiện trong bao lâu sau các chấn thương, bệnh tật hoặc sự kiện cấp tính. Chăm sóc sau cấp tính bao gồm các viện dưỡng lão và trung tâm phục hồi chức năng. Thuật toán được cho là thực hiện điều này bằng cách kiểm tra cơ sở dữ liệu về các trường hợp y tế từ 6 triệu bệnh nhân và ước tính các yêu cầu y tế cũng như thời gian nằm viện của bệnh nhân.
Vụ kiện cáo buộc hệ thống AI có tỷ lệ lỗi 90% và bác bỏ quan điểm chăm sóc sau cấp tính của các bác sĩ. Hơn nữa, tuyên bố rằng nH Predict đã không tính đến nhu cầu của từng bệnh nhân, chẳng hạn như bệnh đi kèm (có nhiều tình trạng hoặc bệnh) và mắc bệnh khi lưu trú tại cơ sở.
Một phần đáng tiếc khác của vụ kiện tuyên bố rằng mặc dù chỉ có một số bệnh nhân kháng cáo việc từ chối bảo hiểm dựa trên ước tính của nH Predict, nhưng hơn 90% trong số đó đã bị đảo ngược thông qua quy trình kháng cáo nội bộ hoặc thủ tục tố tụng của Thẩm phán Luật Hành chính liên bang.
Đơn kiện trích dẫn cuộc điều tra của Stat: “Theo các Chương trình Medicare Advantage, những bệnh nhân nằm viện ba ngày thường được hưởng tối đa 100 ngày ở viện dưỡng lão”. “Với việc sử dụng Mô hình AI dự đoán nH, [UnitedHealthcare] cắt thanh toán trong một phần nhỏ của thời gian đó. Bệnh nhân hiếm khi ở viện dưỡng lão quá 14 ngày trước khi họ bắt đầu bị từ chối thanh toán.”
Các cựu nhân viên của NaviHealth nói với Stat rằng sau khi UnitedHealth tiếp quản, trọng tâm sẽ chuyển từ giúp đỡ bệnh nhân sang kiếm tiền và giữ thời gian chăm sóc sau cấp tính càng ngắn càng tốt.
Giám đốc điều hành UnitedHealth giám sát NaviHealth, Patrick Conway, được trích dẫn trong một podcast của công ty rằng: “Nếu [people] vào viện dưỡng lão, làm cách nào để đưa họ ra ngoài càng sớm càng tốt?”
nH Predict vẫn đang được sử dụng cho đến ngày nay. Công ty con Optum Health của UnitedHealth cho biết Ars Technica: “Công cụ dự đoán NaviHealth không được sử dụng để đưa ra quyết định bảo hiểm. Công cụ này được sử dụng như một hướng dẫn để giúp chúng tôi thông báo cho các nhà cung cấp, gia đình và những người chăm sóc khác về loại hỗ trợ và chăm sóc mà bệnh nhân có thể cần cả ở cơ sở và sau khi trở về trang chủ. Các quyết định bảo hiểm dựa trên tiêu chí bảo hiểm CMS và các điều khoản trong chương trình của thành viên. Vụ kiện này không có giá trị và chúng tôi sẽ tự bảo vệ mình một cách mạnh mẽ.”